Nutritional Assessment: een praktijkvoorbeeld!

MalnuCare is een eerstelijnsdiëtistenorganisatie die zich richt op de behandeling en preventie van ondervoeding. De diëtisten van MalnuCare leggen voornamelijk huisbezoeken af en adviseren en begeleiden bij voedingsproblemen rondom ondervoeding, oncologie en sondevoeding thuis. Ze maken in hun diagnostiek en evaluatie gebruik van nutritional assessment. In dit artikel delen zij de ervaringen over het gebruik van nutritional assessment.

Een aantal jaren geleden hebben we met ons team nagedacht over hoe we de meerwaarde van onze behandeling kunnen aantonen, en hoe we  de rol van specialist kunnen hebben binnen de eerstelijnsdiëtetiek. De patiënten die wij begeleiden zijn ondervoed en hebben onbedoeld gewicht verloren Inzicht hebben in de verhoudingen spiermassa (vetvrije massa), vetmassa of  combinatie van beide, kan bijdragen aan het bereiken van je doelstelling en inzetten van de juiste behandeling. Een van onze conclusies was dat met de basismaten gewicht, lengte en BMI we te weinig informatie hebben over de lichaamssamenstelling en voedingstoestand van een patiënt.

We hebben ervoor gekozen om bio-elektrische impedantie analyse (BIA) uit te voeren bij de volgende doelgroepen.

• oncologische patiënten, met uitzondering van palliatieve of terminale patiënten
• patiënten met sondevoeding in de thuissituatie
• patiënten na bariatrische chirurgie
• longpatiënten (COPD).

Hiervoor hebben we de Bodystat 1500 MDD en de Bodystat 500 aangeschaft. De reden dat we voor BIA hebben gekozen is dat het een niet invasieve methode is, die in de thuissituatie gemakkelijk uit te voeren is en waarbij je inzicht krijgt in de samenstelling van het hele lichaam. De meting wordt uitgevoerd in de thuissituatie of op een van onze praktijklocaties. Meten met de Bodystat vereist een liggende houding; de patiënt ligt in de thuissituatie op de bank en tijdens het spreekuur op onze behandelbank. We meten zo de ‘resistance’ en ‘reactance’ voor het berekenen van vetvrije massa (VVM) en vetvrijemassa index (VVMI). Daarnaast doen we handknijpkrachtmetingen met behulp van een handknijpkrachtmeter van Jamar.

De genoemde patiëntengroepen omvatten het grootste deel van onze patiëntenpopulatie bij Malnucare, omdat bij hen ondervoedingsproblematiek speelt. En is er kennis van de lichaamssamenstelling en spierkracht nodig voor het kiezen van de behandeldoelen en het opstellen van een passend behandelplan. Vervolgmetingen laten het effect zien van het behandelplan; dit motiveert de patiënt. De patiënt ervaart vaak geen invloed op het eigen ziekteproces of medische behandeling, maar wel op voeding. Het is dan waardevol als je via verschillende metingen kan laten zien hoe voeding bijdraagt.

Bij sondevoedingspatiënten wordt de hoeveelheid sondevoeding vastgesteld op basis van de berekende energie- en eiwitbehoefte. Door vooraf en tijdens de sondevoedingsperiode lichaamssamenstelling te meten, kun je bepalen of de voeding goed is afgestemd op de verhoudingen vetvrije massa en vetmassa, en of je doel te behalen is.

Voor oncologische patiënten en oncologische revalidatie is het voor, tijdens en na de behandeling belangrijk om geen vetvrije massa te verliezen om zo sterk mogelijk door de behandeling of operatie heen te komen. Met de metingen evalueren we dit.

Bij een patiënt voorafgaand aan of na een bariatrische ingreep kan een BIA-meting veel inzicht geven. Het doel voor deze patiënten is verliezen van vetmassa en behoud van spiermassa. Het monitoren van alleen gewicht geeft onvolledige informatie kan voorafgaand aan de operatie voor frustratie zorgen als het gewicht niet daalt, of op z’n minst stabiel blijft. Door een meting van de lichaamssamenstelling kan je uitleggen hoe de verhoudingen vetmassa en vetvrije massa zijn. Dit zorgt in onze ervaring voor positieve motivatie.

Longpatiënten zijn vaak gewicht en vetvrije massa verloren doordat de ziekte en inflammatoire toestand  veel energie vraagt en er spiermassa wordt afgebroken. Met de metingen kan de vetvrije massa en vetvrije massa index gevolgd worden.

De eerste metingen worden gedaan bij het intake gesprek thuis of op de spreekuurlocatie. De BIA-meting doen we een keer en de handknijpkrachtmeting doen we drie keer met de dominante hand. De hoogste waarde wordt genoteerd en vergeleken met de referentiewaarden. De literatuur vermeld een voorkeur om bij de eerste meting bij beide handen te meten.

Je verwacht in principe na twee weken of na een maand effect van je voedingsinterventie; ook wanneer er normaliter een herhalingsafspraak wordt gepland. Tijdens dat consult doen we een herhaalmeting. Daarna spreken we met de patiënt een vaste herhaalfrequentie af waarin er metingen zullen worden gedaan, bijvoorbeeld maandelijks of om de drie maanden.

Positief zijn het inzicht van de verhoudingen van de lichaamssamenstelling, het gerichter vaststellen van je doelstelling en het behandelplan. En ook de motivatie die het de patiënt geeft bij het zien van stijgende lijn van vetvrije massa, vetvrije massa index en spierkracht is positief.

Negatief is dat bij ernstig zieke patiënten de waarden onnauwkeurig kunnen zijn, bijvoorbeeld door oedeem, dehydratie of een hogere temperatuur. De uitkomsten van deze metingen moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Belangrijk om mee te nemen in de beoordeling is dat een BIA-meting een dubbel indirecte meting is en er veel aannames zijn; kortom, het is een benadering van de waarheid. Ook de uitkomst van de berekening van vetvrije massa is afhankelijk van welke formule gebruikt wordt. Keuze voor een andere formule zal een andere uitkomst geven.

Diëtisten van MalnuCare werken nauw samen met diëtisten uit de ziekenhuizen. We vinden deze samenwerking waardevol en erg belangrijk. In de ziekenhuizen wordt de voedingsinterventie opgestart. In de thuissituatie nemen wij de begeleiding over, en adviseren en begeleiden we wat betreft voeding en aanvullende voeding.

De ideale situatie zou zijn als er afspraken met onze collega’s in de ziekenhuizen worden gemaakt over welke metingen door hen uitgevoerd worden en welke door de eerste lijn. Uitslagen van metingen kunnen dan bij heropname en in de thuissituatie voortgezet, en transmuraal uitgewisseld worden.

Het originele artikel is te vinden op de website van de NVD.

Dit artikel is geschreven door onze diëtist Maaike Admiraal.

Gepubliceerd op 15 maart 2019